Реабилитация после черепно-мозговых травм

Прежде чем перейти к вопросу о реабилитации после нейрохирургических операций и черепно-мозговых травм, нужно иметь четкое представление и о том, и о другом.

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) – совокупность контактных повреждений (мягких тканей лица и головы, костей черепа и лицевого скелета) и внутричерепных повреждений (повреждений вещества головного мозга и его оболочек), имеющих единый механизм и давность образования. ЧМТ является третьей в стране по распространенности причиной смертности (после онкологии и сердечно-сосудистых заболеваний).

Нейрохирургическая операция подразумевает оперативное лечение заболеваний центральной и периферической нервной системы, возникших как на фоне ЧМТ, так и самостоятельно. Следствием тяжелой ЧМТ и любого нейрохирургического вмешательства является разное по длительности и тяжести нарушение работы мозга, требующее дальнейшей реабилитации под наблюдением невролога. Программа реабилитации после ЧМТ сугубо индивидуальна, зависит от степени тяжести повреждений, периода протекания и характера осложнений.

Дифференциация черепно-мозговых травм

По сообщению с внешней средой черепно-мозговые травмы подобно переломам могут быть открытыми (проникающими, не проникающими) и закрытыми.

По морфологии ЧМТ делятся на подвиды:

• Сотрясение. Самое щадящее на первый взгляд, но и самое коварное повреждение. Период ярко-выраженной симптоматики – до нескольких дней.
• Сдавливание. Давление на мозг оказывает гематома или наличие воздуха в черепе, реже – инородное тело.
• Ушиб головного мозга легкой, средней и тяжелой степени.
• Диффузное аксональное повреждение – диффузные разрывы или надрывы аксонов (кома с симптомами стволового поражения).
• Субарахноидальное кровоизлияние – мозговое кровотечение с резкой головной болью и потерей сознания в сочетании с гипертермией и менингеальным симптомокомплексом.

Сочетание этих повреждений может быть разным, например ушиб и сдавливание или кровоизлияние с ушибом. Нередко может быть кровоизлияние с наличием ушиба и сдавливанием мозга гематомой. Травма мозга чаще всего возникает в месте удара, однако зачастую повреждения возникают и на противоположной стороне черепа – в зоне противоудара.

Симптоматика при различных степенях тяжести ЧМТ

Степень тяжести ЧМТ определяется по шкале комы Глазго (оценка открывания глаз, движения и речи пациента): легкая – 13–15 баллов, средняя – 9–12 баллов, тяжелая – 3–9 баллов. Иными словами, учитываются три фактора: состояние сознания, жизненно важные функции, неврологическая симптоматика. При этом состояние пациента оценивается как удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое, терминальное (между жизнью и смертью). Чем серьезнее травма и глубже ее проникновение, тем тяжелее наступает выздоровление пациента.

Симптоматика ЧМТ при:

• Легкой степени тяжести: головная боль (цефалгия), головокружение, тошнота и рвота, расстройство сна, раздражительность, скорая утомляемость.
• Средней степени: нарушения речи, частичная потеря зрения, пароксизмы конечностей, нарушение психики, потеря памяти, нарушения ритма сердцебиения, цефалгия высокой степени интенсивности, повышение частоты дыхательных движений с сохранением ритма, потеря сознания до нескольких часов.
• Тяжелой степени: судороги, параличи, гипо- или гипертонус мускулатуры, отсутствие сознания до нескольких недель, кома, критическое нарушение жизненно важных функций, глубокие стволовые, общемозговые нарушения.

Периоды, последствия и осложнения ЧМТ

Так называемая травматическая болезнь включает в себя три периода:

• Острый (длительность 2 недели – 2,5 месяца) – выработка реакций защиты на повреждающий фактор.
• Промежуточный (длительность 6 месяцев – 1 год) – процесс лизиса и репарации в поврежденных зонах.
• Отдаленный или заключительный (длительность 2–3 года, при осложнениях – вплоть до конца жизни) – завершение дегенерации тканей и восстановления функций.

Осложнения при ЧМТ в острой фазе:

• Нарушение функции респираторной системы (угнетение дыхания и расстройство газообмена).
• Проблемы с центральным и регионарным (церебральным) кровообращением.
• Геморрагические осложнения (инфаркт мозга, внутричерепные кровоизлияния).
• Дислокация (смещение) отделов мозга.
• Осложнения гнойно-воспалительного характера: внутричерепные (абсцессы, остеомиелит, менингиты, энцефалиты), внечерепные (воспаление легких, к примеру).

Возможные последствия ЧМТ:

• Параличи конечностей (частичные, полные) с одной или двух сторон.
• Утрата зрения, слуха, способности к речи, глотанию, дыханию.
• Утрата (ослабление) контроля над функцией тазовых органов (пациент не способен контролировать процессы мочеиспускания и дефекации).
• Тремор (дрожание) в конечностях.
• Частичная утрата памяти, ухудшение внимания, изменение характера и другие последствия, связанные с высшей нервной деятельностью (как правило, после комы).

В отдаленный посттравматический период возможно развитие эпилепсии (приобретенная эпилепсия), окклюзионной гидроцефалии, неврозов, паркинсонизма. Также не редки случаи арахноидита, арахноэнцефалита (заболевание ЦНС –серозное (негнойное) воспаление паутинной оболочки головного или спинного мозга).

Реабилитация при ЧМТ

Реабилитация после перенесенных ЧМТ, ее успешность и длительность зависят от:

• Характера и тяжести повреждений (какие отделы мозга и в какой степени повреждены (затылочный, височный, лобные доли и т. д.).
• Насколько своевременно и качественно оказана первая неотложная помощь (извлечение осколков инородных тел, госпитализация).
• Кто работает с пациентом во время реабилитации (невролог, нейропсихолог, реабилитолог, логопед, эрготерапевт (помогает вернуть утраченные двигательные навыки, функции самообслуживания), диетолог, инструктор ЛФК, массажист).

Каждый период травматической болезни имеет свои особенности реабилитации.

Ранний период (2–5 суток) – реабилитация сводится к профилактике осложнений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой системы. Практикуется профилактика пролежней (резиновые или ватно-марлевые круги под костные выступы, противолежневые матрасы, ультрафиолетовое облучение), дыхательная гимнастика и лечение положением (валики и специальные укладки, продолжительность процедуры – 3–4 часа). Физические нагрузки ограничены, используются пассивные, пассивно-активные упражнения. При сердечно-сосудистых расстройствах, значительной неустойчивости артериального давления, выраженной сердечной недостаточности дыхательные упражнения запрещены. Показан легкий массаж в мышцах для предотвращения отека и снятия спазмов. Возможны физиопроцедуры с анальгетиками для предотвращения болевого синдрома, а также для улучшения кровообращения и снятия отеков.

Промежуточный период (5–30 суток) характерен выявлением нарушений, свойственных для данного вида травмы. Это могут быть геми- и тетрапарезы (дисфункция конечностей), геми- или моноплегии (параличи разной степени тяжести). По мере возможности практикуют дыхательную и лечебную гимнастику (ЛФК как для мышечного тонуса, так и для предотвращения возникновения гетеротопической оссификации (процесс формирования костной ткани в нетипичных местах (внескелетно)). Для уменьшения спастичности применяют лечение положением, локальный и точечный массаж, физиотерапию, термотерапию (парафино-, озокерито- или криотерапию), гидротерапию (вихревые ванны), назначают миорелаксанты (расслабляющие мышцы препараты).

Поздний восстановительный период (с 4–5 недель до 4 месяцев) требует максимальных усилий со стороны пациента. В этот период больного постепенно адаптируют к вертикальному положению, подготавливают к вставанию и ходьбе. Наряду с лечением положением и дыхательной гимнастикой (при стабилизации кровообращения и ликвоциркуляции) увеличивают нагрузку при занятиях ЛФК. У больных разрабатывают функцию равновесия. ЛФК этой направленности включает упражнения с увеличением/уменьшением площади опоры, упражнения на мячах и мягких толстых ковриках, упражнения с уменьшением афферентной информации (в наушниках, с закрытыми глазами, в обуви на толстой подошве), а также глазодвигательную гимнастику.

Резидуальному периоду (2 года и более) свойственна выработка компенсации утраченных двигательных функций. Занятия в большей степени направлены на восстановление навыков самообслуживания и трудовых навыков. В этот период эффективно применение различных реабилитационных тренажеров, регистрирующих скорость и амплитуду движений. Занятия на тренажерах DAVID, составленные по индивидуальной программе, устраняют мышечные дисбалансы, увеличивают силу мышц и «врабатываемость», предотвращают хронические боли, способствуют уменьшению длительности приема медикаментов и сокращению количества врачебных и физиотерапевтических процедур. Они позволяют проработать мышцы туловища, затылка и шеи, что очень важно в период реабилитации после ЧМТ, а также увеличить подвижность позвоночника по специально разработанной для этого системе. «Давид» имеет продуманную эргономику, маленький шаг при увеличении нагрузки, адаптирован для инвалидов.

Видео занятий на тренажерах марки «Давид» позволяет наглядно оценить преимущество использования данного оборудования при реабилитации после ЧМТ

Помимо занятий на тренажерах пациентам в резидуальном периоде реабилитации показан массаж (локальный и точечный по тормозной методике), термо- и гидротерапия для снятия спазмов. Огромную роль играют занятия с эрготерапевтом. Пациенты учатся быстрым движениям с внезапными (по команде) остановками и сменой направления, прицеливанию (перед точным уколом, разрезом ножом или ножницами, ударом по мячу), попаданию указательным пальцем в неподвижную или движущуюся цель, метанию, толчкам, броскам разных предметов (баллистические упражнения), причем делают это не только в привычной комфортной обстановке, но и в отягощающих условиях (в темноте, с увеличением массы, в разных исходных положениях).

Через 4–6 месяцев (в зависимости от типа ЧМТ: закрытая/открытая) больным рекомендовано санаторно-курортное лечение в неврологических санаториях и на бальнеологических курортах с прохождением курсов массажа, грязелечения (иловые, сапропелевые, торфяные грязи), гидротерапии (йодобромные, хлоридные, натриевые, радоновые и сероводородные ванны), электро- и магнитотерапии.

В заключение важно отметить, что реабилитация пациента должна начинаться в первые сутки после получения травмы, даже если он находится без сознания в реанимации. Только согласованные действия пациента и специалистов по реабилитации со строгим дозированием физических нагрузок, диетой и выполнением всех медицинских предписаний создают предпосылки скорейшей и эффективной реабилитации после перенесенной ЧМТ и нейрохирургического вмешательства.